四院士：以證據(jù)回應(yīng)質(zhì)疑 盡快重啟上市后再評價(jià)

在此次疫情防控救治中，中醫(yī)藥發(fā)揮了獨(dú)特價(jià)值與重要作用，進(jìn)一步證明了中醫(yī)藥的有效性。而不久前國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的2019年度國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告，則進(jìn)一步證明了中藥的安全性。該報(bào)告顯示，在臨床發(fā)生的不良反應(yīng)中，按照懷疑藥品類別統(tǒng)計(jì)，化學(xué)藥品占84.9%、中藥占12.7%、生物制品占1.6%，無法分類占0.8%。其中，不良反應(yīng)藥品中的中藥占比已從2015年的17.3%、2016年的16.9%、2017年的16.1%、2018年的14.6%，下降到2019年的12.7%，連續(xù)第五年呈下降態(tài)勢。

《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者就此采訪了四位中醫(yī)藥院士，包括天津中醫(yī)藥大學(xué)校長、中國工程院院士張伯禮，中國中醫(yī)科學(xué)院院長、中國工程院院士黃璐琦，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師、中國科學(xué)院院士仝小林，國醫(yī)大師、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、中國科學(xué)院院士王琦。

這些院士均表示，中藥不良反應(yīng)率連續(xù)五年下降，是中藥安全性、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展取得新成效的證明，是中醫(yī)藥界、政府和社會(huì)各界共同努力的結(jié)果。相關(guān)專家呼吁，盡快重啟、支持鼓勵(lì)中藥企業(yè)積極參加中藥上市后再評價(jià)工作，同時(shí)積極推進(jìn)符合中醫(yī)藥自身特色的藥品評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)。

黃璐琦：傳承創(chuàng)新 以證據(jù)回應(yīng)質(zhì)疑

黃璐琦院士表示，藥品不良反應(yīng)，是指合格藥品在正常用法用量下用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。不良反應(yīng)是藥品固有屬性，所有藥品都可能發(fā)生不良反應(yīng)。中藥是藥，也不例外。對于一個(gè)中藥品種而言，盡可能詳盡地發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)，才能更好地把握其安全性，在臨床上才能知道應(yīng)該如何使用、在什么情況下避免使用，才能夠更好地發(fā)揮其療效，這是中藥品種健康發(fā)展的基石。

黃璐琦表示，近年來，中藥安全性提升明顯，中藥不良反應(yīng)率整體下降。在總體報(bào)告數(shù)量上升的前提下，中藥從2013年起，連續(xù)3年占比17.30%，之后一路調(diào)頭向下，到2019年降至12.7%。而應(yīng)注意的是，2013年到2017年，中藥行業(yè)產(chǎn)值迅猛增長，臨床用藥占比不斷擴(kuò)大，雖然2017年之后增幅有所回落，但整體不良反應(yīng)占比一直在下降。可見，這一趨勢是真實(shí)的。

而對于不良率降低的原因，黃璐琦認(rèn)為是中藥行業(yè)多年來持續(xù)開展安全性評價(jià)與研究、注重中藥安全性風(fēng)險(xiǎn)防控的結(jié)果。他表示，在國家藥監(jiān)局科學(xué)監(jiān)督下，在國家中醫(yī)藥管理局大力推動(dòng)下，學(xué)術(shù)界和醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展臨床藥品的合理使用的培訓(xùn)；企業(yè)對藥品質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，提升質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；國人對中藥安全性的理解和認(rèn)識也在不斷提高。

同時(shí)，中藥行業(yè)大量投入、持續(xù)加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究更是安全性提升的關(guān)鍵。“中藥產(chǎn)業(yè)鏈很長，相比于化藥，需要控制風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)更多，中藥行業(yè)近年來從資源、制劑、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)輸存貯到臨床用藥都開展了大量研究，中藥制藥裝備的升級改造也開展得較好，不少制藥企業(yè)都實(shí)現(xiàn)了生產(chǎn)線的全自動(dòng)化和智能化。”黃璐琦說。

以中藥注射劑為例，根據(jù)2016年相關(guān)報(bào)告顯示，在中藥給藥途徑分布中，注射給藥占比高達(dá)53.8%，但到了2019年，中藥不良反應(yīng)/事件報(bào)告按照給藥途徑分布，注射給藥占比已降至45.5%。

對此，黃璐琦表示，中藥注射劑給藥占比從2014年開始下降，到目前已持續(xù)6年。中藥注射劑是中藥行業(yè)充分利用現(xiàn)代制藥技術(shù)，提升制劑水平，擴(kuò)展給藥途徑的有益探索，有效地提高了中醫(yī)藥應(yīng)對急、危、重癥的水平。如在武漢開展新冠肺炎救治過程中，就使用了喜炎平、血必凈、參麥、痰熱清等注射液。

目前社會(huì)中仍有一些人對中醫(yī)藥抱有否定態(tài)度，對此，黃璐琦認(rèn)為，毋庸諱言，中藥總體來說研究基礎(chǔ)較薄弱，具有國際影響力的有效性循證證據(jù)較少，中藥行業(yè)也已意識到這一問題。開展中藥的循證評價(jià)，產(chǎn)出高級別、高質(zhì)量的循證證據(jù)，以證據(jù)回應(yīng)質(zhì)疑，是中藥創(chuàng)新發(fā)展的必然選擇。為落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中提出的“加快中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心建設(shè)”，2019年，受國家中醫(yī)藥管理局委托，中國中醫(yī)科學(xué)院成立了中國中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心，就是要借助中國中醫(yī)科學(xué)院的專家優(yōu)勢，聯(lián)合國內(nèi)各大科研機(jī)構(gòu)，為中醫(yī)藥的有效性和安全性提供循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。可喜的是，目前已有一批高級別、高質(zhì)量的中藥有效性循證證據(jù)，已經(jīng)證明了中藥在重大疾病、常見病、疑難雜癥的防治上是有顯著療效的。比如，在預(yù)防和治療心腦血管病、感染性疾病、內(nèi)分泌疾病等方面，在治療惡性腫瘤提高患者生存質(zhì)量、延長中位生存期、防止惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面，中藥是有優(yōu)勢的。

“藥品的安全性研究沒有終點(diǎn)，永遠(yuǎn)在路上，中藥行業(yè)仍需加大研究力度，建立不良反應(yīng)常態(tài)化研究和監(jiān)測機(jī)制，不斷提高中藥的安全性，為中醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展、百姓用藥安全而努力。”黃璐琦說。

仝小林：鼓勵(lì)中成藥上市后再評價(jià)

仝小林院士表示，中醫(yī)藥發(fā)展過程中，要有效利用藥品不良反應(yīng)監(jiān)測相關(guān)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并做出調(diào)整，以進(jìn)一步提高中醫(yī)藥療效和安全性。他強(qiáng)調(diào)，使用中藥過程中，最重要的是掌握好適應(yīng)證與使用時(shí)機(jī)。如果適應(yīng)證用不對，就算是好藥也可能會(huì)出現(xiàn)不良的毒副反應(yīng)；有時(shí)適應(yīng)證雖然掌握好了，但如果應(yīng)用時(shí)間不對，如應(yīng)用時(shí)間過長，也會(huì)導(dǎo)致有些累積性的不良反應(yīng)出現(xiàn)。

“中藥講究配伍，不同中藥配合使用以及中藥和西藥并用時(shí)的相互作用，還需要進(jìn)一步深入研究、了解。”仝小林表示。他舉例說，有一些疾病單純中藥治療可以解決問題，但同時(shí)合并多種慢性復(fù)雜性疾病，如高血壓、糖尿病等病癥，常常存在西藥、中藥同時(shí)服用，這時(shí)就需要注意中西藥之間相互作用問題，監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)能夠提高臨床用藥的安全性。

同時(shí)，中醫(yī)要治病，不是要把藥用盡才能徹底治好，而是強(qiáng)調(diào)“大毒治病，十去其五”。在治療后期就可以逐步減少用藥量，這其中有很多講究。對藥物的應(yīng)用進(jìn)行全程監(jiān)測，也有助于體現(xiàn)中藥用藥的這些原則，有利于提高療效。

“另外，古代中藥劑型較少，主要是以丸散膏丹為主，現(xiàn)代中藥劑型則比較多，這是與古代中藥不同的地方。不良反應(yīng)監(jiān)測本身是對病人負(fù)責(zé)，也是對中醫(yī)藥發(fā)展負(fù)責(zé)。”仝小林說。此外，對于一些特殊體質(zhì)的患者人群，通過監(jiān)測不良反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)提示，然后匯總反饋，也可以減少特殊人群的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

對于部分中藥產(chǎn)生不良反應(yīng)的問題，仝小林認(rèn)為，這些藥品中有一些是早期上市的藥品，當(dāng)時(shí)對藥物的配方配伍、劑量、不良反應(yīng)評價(jià)不夠全面，還需要進(jìn)一步梳理。

另外，仝小林認(rèn)為，除中醫(yī)師以外，部分西醫(yī)醫(yī)師在臨床中也會(huì)應(yīng)用到中成藥，對于這部分醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)也非常重要。掌握好適應(yīng)證，才能用對藥物，減少不良反應(yīng)發(fā)生。“例如中藥中的補(bǔ)益劑，需要對照適應(yīng)證，否則人參同樣也可能成為‘毒藥’。”仝小林舉例說。

仝小林介紹，從中西藥兩者來說，西藥的針對性較強(qiáng)，相對靶點(diǎn)集中，不僅療效明確，可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)也相對較明確。中醫(yī)藥治病更強(qiáng)調(diào)從整體出發(fā)，中藥本身因?yàn)槌煞謴?fù)雜、靶點(diǎn)較多，不僅療效評判復(fù)雜，可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)也難以確定。“要注意的是，中藥、西藥有效性的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。以老年病為例，一個(gè)補(bǔ)腎的中藥可能會(huì)涉及泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)，可能一種中藥會(huì)對多個(gè)系統(tǒng)同時(shí)起到作用，例如會(huì)對抗衰老、提高免疫功能、改善內(nèi)分泌環(huán)境都起到一些積極作用，所以說這是一個(gè)相對比較綜合的作用。而對于西藥而言，其有效性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相對比較單一。因此，不能把中藥、西藥的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)簡單等同起來，應(yīng)建立符合中醫(yī)藥自身發(fā)展規(guī)律和特色的藥品評價(jià)體系。”

仝小林建議，應(yīng)鼓勵(lì)中藥企業(yè)在產(chǎn)品上市后積極進(jìn)行再評價(jià)。通過循證醫(yī)學(xué)依據(jù)對中成藥準(zhǔn)確評價(jià)評估，有助于相關(guān)藥品進(jìn)入醫(yī)療指南。這將對企業(yè)生產(chǎn)、銷售定位有明顯指導(dǎo)意義，對于醫(yī)生用藥也會(huì)有指導(dǎo)意義。他建議，國家應(yīng)統(tǒng)籌安排，盡快落實(shí)政策，鼓勵(lì)中藥企業(yè)積極參加藥品上市后再評價(jià)工作。

張伯禮：應(yīng)客觀正確評價(jià)中藥注射劑

張伯禮院士在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，在此次抗疫中，以血必凈注射劑為代表的一系列中藥注射劑得到了廣大中醫(yī)和西醫(yī)呼吸和重癥專家的認(rèn)可及推薦，也取得了有說服力的循證證據(jù)。近日國家藥監(jiān)局發(fā)布2019年度國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告，更讓人們對中藥注射劑安全性有了更多的正面認(rèn)識。

值得一提的是，國家藥監(jiān)局的這份報(bào)告指出，在所有注射劑報(bào)告中，中藥注射劑僅占9.1%。

張伯禮表示，中藥不良反應(yīng)占比連續(xù)五年下降，是中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展取得新成效的證明，是中醫(yī)藥界、政府和社會(huì)各界共同努力的結(jié)果。他進(jìn)一步呼吁，醫(yī)學(xué)界及社會(huì)各界客觀正確評價(jià)中藥注射劑，為中醫(yī)藥傳承精華、守正創(chuàng)新創(chuàng)造更好的條件。

張伯禮表示，近年來，受中成藥“限方”、修訂說明書、醫(yī)保支付限定范圍、重點(diǎn)監(jiān)控等政策影響，中藥注射劑頻頻受挫，臨床應(yīng)用大受影響。同時(shí)有些人士、媒體夸大中藥注射劑質(zhì)量安全等問題，使人們對中藥注射劑產(chǎn)生了很大誤解。但自新冠疫情發(fā)生以來，黨中央、國務(wù)院多次強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療，國家版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》迄今已發(fā)布至第七版，多個(gè)中成藥獲推薦，包括血必凈、熱毒寧、痰熱清、醒腦靜、喜炎平等多個(gè)中藥注射劑，尤其是血必凈注射液列入國家新冠肺炎診療方案，并獲得了鐘南山院士、邱海波等西醫(yī)著名專家的推薦。

如有的患者氧合水平比較低，血氧飽和度波動(dòng)，這種情況下，盡早使用生脈注射液、參麥注射液，或服獨(dú)參湯，往往一兩天后患者的血氧飽和度就穩(wěn)定了，再過一兩天，氧合水平就上去了。炎性因子風(fēng)暴加重炎癥反應(yīng)，也是由輕癥轉(zhuǎn)重的關(guān)鍵，使用清熱涼血的血必凈注射液，對控制炎性反應(yīng)綜合征有明確作用。有些患者肺部感染控制不佳或吸收慢，加注熱毒寧注射液、痰熱清注射液，就可以和抗生素起到協(xié)同效應(yīng)，很多患者這樣被治愈了。在武漢市金銀潭醫(yī)院、武漢市肺科醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院的重癥患者，都是中西醫(yī)聯(lián)合會(huì)診，較多患者使用了中藥注射劑，取得了很好效果。

他介紹說，在這次新冠肺炎疫情防控中，救治與科研同步進(jìn)行，取得了一系列的科研成果，有扎實(shí)的證據(jù)證明中藥注射劑的有效性和安全性。以血必凈注射劑為例，2020年1月21日，為盡快攻克新冠肺炎有效治療藥物缺乏的難題，基于既往大量重癥疾病領(lǐng)域的研究證據(jù)，由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為研究負(fù)責(zé)單位，鐘南山院士擔(dān)任研究負(fù)責(zé)人，作為“抗新冠肺炎潛在藥物研究”的系列項(xiàng)目之一，緊急立項(xiàng)啟動(dòng)了“血必凈治療新冠肺炎療效的前瞻性隊(duì)列研究”。經(jīng)由15個(gè)省市的28家定點(diǎn)醫(yī)院組成的研究團(tuán)隊(duì)，在救治一線2個(gè)月內(nèi)收集了276例新冠肺炎病例數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，血必凈可以顯著抑制新冠病毒誘導(dǎo)的炎癥因子風(fēng)暴或者炎癥反應(yīng)。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)血必凈具有一定的外抗病毒作用，并能顯著抑制SARS-CoV-2誘導(dǎo)炎癥因子IL-1β、IL-6、MCP-1的mRNA的過度表達(dá)，具有劑量依賴關(guān)系。基于一系列的科研成果，“血必凈注射液治療新型冠狀病毒感染的肺炎療效的臨床和機(jī)制研究”項(xiàng)目榮獲天津市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)抗擊新冠肺炎疫情特別獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。

張伯禮指出，中藥注射劑近十幾年來發(fā)展非常不平衡。有一批品種認(rèn)真落實(shí)藥品評價(jià)中心發(fā)布的七個(gè)文件要求，對產(chǎn)品的原料溯源、工藝優(yōu)化、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、生產(chǎn)監(jiān)控、臨床評價(jià)等進(jìn)行了全面研發(fā)改進(jìn)，藥品品質(zhì)得到了明顯提高，這也從歷年發(fā)布的安全信息中得到印證。希望今后對于中藥注射劑安全性有保證、臨床療效確切的、生產(chǎn)質(zhì)量有保障的產(chǎn)品要推薦合理使用，納入醫(yī)保范圍。而對安全、療效無保證的要堅(jiān)決淘汰。要加快推進(jìn)中藥注射劑上市后再評價(jià)工作，對于臨床多年實(shí)踐有效且經(jīng)過安全評價(jià)的中藥注射劑，考慮其對于重危患者在關(guān)鍵時(shí)刻是能救命的，應(yīng)該予以積極推廣使用。同時(shí)也要褒貶分明，分類管理。他認(rèn)為，目前市場上有約近三分之一的中藥注射劑工藝技術(shù)落后、安全療效無保證，應(yīng)該果斷淘汰；有三分之一的需要按照要求補(bǔ)課，并限期完成。

“相關(guān)機(jī)構(gòu)發(fā)布政策后，長達(dá)十幾年不去評估，任憑好壞不分，魚目混珠，甚至有‘劣幣驅(qū)良幣’的現(xiàn)象！不能再這樣繼續(xù)下去了，是時(shí)候整改了！”張伯禮大聲疾呼。

王琦：建立符合中醫(yī)藥自身規(guī)律的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系

“國家藥監(jiān)局發(fā)布的這個(gè)報(bào)告以及此次中醫(yī)藥在抗疫中的表現(xiàn)再一次證明，中醫(yī)藥不僅有效而且安全，有利于我們進(jìn)一步增強(qiáng)對中醫(yī)藥發(fā)展的自信，有利于全社會(huì)形成支持中醫(yī)藥發(fā)展的良好氛圍。”王琦院士在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)如此表示。

對于中醫(yī)藥發(fā)展本身，王琦認(rèn)為，應(yīng)尊重歷史、尊重事實(shí)、尊重自身規(guī)律、尊重科學(xué)公信度，在此基礎(chǔ)上建立中醫(yī)藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。

尊重歷史方面，王琦表示，對中華民族的生命健康維護(hù)和重大疾病的診療，中醫(yī)藥有悠久的歷史和機(jī)理。就從大型疫病來說，我國自西漢以來就發(fā)生過321次大的流行性疫病，但人口卻未因疫病的發(fā)生而大幅度減少，原因之一則是中醫(yī)藥的重大作用。

同時(shí)，王琦表示，2011年，中國兩部中醫(yī)古籍文獻(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《本草綱目》入選聯(lián)合國教科文組織《世界記憶名錄》，評審委員會(huì)對兩部文獻(xiàn)的獨(dú)創(chuàng)性、歷史價(jià)值、科學(xué)價(jià)值、文化價(jià)值等方面給予了充分肯定和極高評價(jià)，這也是世界層面對中醫(yī)藥歷史輝煌成就的肯定。

尊重事實(shí)方面，王琦指出，中醫(yī)藥在一些外界人看來有些神秘，但2015年，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員屠呦呦，因從中醫(yī)藥古典文獻(xiàn)中獲取靈感，先驅(qū)性地發(fā)現(xiàn)青蒿素，開創(chuàng)瘧疾治療新方法，獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，被認(rèn)為是挽救了千萬人的生命。此次新冠肺炎疫情治療的全流程中，中醫(yī)藥全程介入，達(dá)到了超預(yù)期的效果，這些都是中醫(yī)藥重要性的事實(shí)見證，這些事實(shí)需要我們尊重。

尊重自身規(guī)律方面，王琦表示，應(yīng)尊重中醫(yī)藥的升降浮沉、性味歸經(jīng)、寒熱溫涼理論，這些與西醫(yī)有很大區(qū)別。

“但區(qū)別不是否定的前提。”王琦說，例如從西醫(yī)角度，西瓜含有蛋白質(zhì)、水、糖等，生姜含有辣素等，但從中醫(yī)角度，西瓜則屬“涼”，生姜?jiǎng)t屬“溫”，而針對不同體質(zhì)人群，則會(huì)產(chǎn)生不同效果。另一個(gè)例子則是肺，西醫(yī)最近的研究發(fā)現(xiàn)，肺除了是呼吸器官外，還是人體重要的造血器官，這在一定程度上驗(yàn)證了中醫(yī)“肺朝百脈”之說。

尊重科學(xué)公信度。王琦表示，中醫(yī)藥講究尊重自身規(guī)律，同時(shí)也需要世界認(rèn)同。應(yīng)吸收最好最先進(jìn)的技術(shù)，建立符合中醫(yī)藥自身規(guī)律的中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。

在此基礎(chǔ)上，王琦呼吁，我們應(yīng)該尊重前人的智慧，尊重他們留下的這份寶貴遺產(chǎn)。要尊重中華民族、民族自身的原創(chuàng)成果，要樹立文化自信，而不是發(fā)出不和諧之音貶低甚至抹黑中華民族的瑰寶。

（記者于江對本文亦有貢獻(xiàn)）