近年來(lái)，隨著對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)制和口服降糖藥物作用機(jī)制的深入研究，口服降糖藥和胰島素的早期聯(lián)合應(yīng)用越來(lái)越受到重視。臨床實(shí)踐證明：兩者聯(lián)合應(yīng)用，彼此可以取長(zhǎng)補(bǔ)短、作用互補(bǔ)，減少各自的副作用，較單用口服降糖藥或單用胰島素有諸多優(yōu)越之處。

　　口服降糖藥與胰島素聯(lián)用的優(yōu)點(diǎn)

　　1．口服降糖藥與胰島素早期聯(lián)用，可使患者自身胰島B細(xì)胞得到一定程度的休息，有助于保護(hù)和修復(fù)胰島功能，延緩胰島B細(xì)胞功能的衰竭。

　　2．胰島素與口服降糖藥（如雙胍類）聯(lián)用，除了能節(jié)省胰島素的用量，避免外源性高胰島素血癥以外，還可以避免體重增加，從而減輕胰島素抵抗。

　　3．口服降糖藥與胰島素聯(lián)用，有助于對(duì)血糖（尤其是空腹血糖）的有效控制，進(jìn)而增強(qiáng)白天口服降糖藥的療效，全天候改善糖代謝。

　　4．胰島素與口服降糖藥配合使用，可以減少血糖波動(dòng)，降低低血糖的發(fā)生率。

　　5．口服降糖藥與胰島素聯(lián)用，可使口服降糖藥的用量減少，避免因藥物用量過(guò)大所致的肝腎毒副作用。

　　6．口服降糖藥與胰島素早期聯(lián)用，有助于避免或延緩口服降糖藥繼發(fā)失效。

　　口服降糖藥與胰島素聯(lián)用的方式

　　1．磺脲類藥物和胰島素聯(lián)用

　　作用機(jī)制：磺脲類藥可刺激內(nèi)源性胰島素的分泌，外源性胰島素可彌補(bǔ)患者自身胰島素分泌之不足，消除高血糖毒性作用，恢復(fù)胰島B細(xì)胞的功能，增加對(duì)磺脲類藥物的反應(yīng)。兩者聯(lián)用，可以使胰島素用量減少約30％，同時(shí)改善血糖控制。

　　應(yīng)用指征：磺脲類藥物繼發(fā)性失效，胰島B細(xì)胞尚存部分分泌功能的2型糖尿病患者；體型消瘦的2型糖尿病患者。

　　治療方案：白天口服磺脲類藥，睡前注射1次中效胰島素，起始劑量為0．15單位／千克體重，根據(jù)需要，每3～5天上調(diào)2單位，直至空腹血糖達(dá)到滿意控制水平。該方案可控制夜間及空腹基礎(chǔ)血糖水平，且使白天磺脲類藥物的降糖作用得到加強(qiáng)。

　　注意事項(xiàng)：睡前注射中效胰島素后，需要加餐，以防夜間出現(xiàn)低血糖；如果每日中效胰島素用量>24單位仍療效不佳，應(yīng)及時(shí)改用胰島素強(qiáng)化治療；聯(lián)合治療3周后如療效不佳，可加用雙胍類藥，如仍無(wú)效，應(yīng)改用胰島素強(qiáng)化治療。此方案的缺點(diǎn)是易使患者體重增加，故應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，增加活動(dòng)量，避免體重增加。1型糖尿病、妊娠婦女、重度肥胖者不宜用本方案。

　　2．雙胍類藥物和胰島素聯(lián)用

　　作用機(jī)制：雙胍類藥物可減輕胰島素抵抗。二甲雙胍與胰島素聯(lián)用有利于血糖的平穩(wěn)控制，可使胰島素用量減少約25％，并可避免因使用胰島素引發(fā)的體重增加。另外，二甲雙胍可顯著減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率。

　　應(yīng)用指征：發(fā)生磺脲類藥物繼發(fā)性失效的2型糖尿病患者；存在明顯胰島素抵抗的肥胖2型糖尿病患者；1型糖尿病，胰島素用量較大，但血糖波動(dòng)明顯，病情不穩(wěn)定者。

　　治療方案：二甲雙胍初用劑量為每次0．25—0．5克，2-3次／日，餐中或餐后服；加用睡前胰島素（NPH），從6～10單位開始，逐漸增加劑量，監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，然后根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量，直至達(dá)到滿意的降糖效果，此時(shí)需注意及時(shí)調(diào)整胰島素用量。當(dāng)然，也可以采用胰島素強(qiáng)化治療，二甲雙胍用法不變（后一種方案也適用于1型糖尿�。�。

　　注意事項(xiàng)：定期監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。1型糖尿病患者采用本方案時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)酮體。一旦酮體陽(yáng)性，應(yīng)立即停用雙胍類藥。肝腎功能不全、心功能較差、妊娠婦女、重度消瘦者以及70歲以上的老年糖尿病患者不宜用本方案。

　　3．a(chǎn)—糖苷酶抑制劑和胰島素聯(lián)用

　　作用機(jī)制：a—糖苷酶抑制劑可顯著降低餐后血糖，減輕餐后高胰島素血癥。該藥不刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，對(duì)體重影響小。本品與胰島素聯(lián)用，有利于餐后血糖的控制，可使胰島素用量減少，并可避免體重增加。1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素的基礎(chǔ)上，加用本品，可減少胰島素的用量，便于控制餐后高血糖，且可避免下一餐前出現(xiàn)低血糖。

　　應(yīng)用指征：餐后血糖高、磺脲類藥物繼發(fā)性失效的肥胖2型糖尿病患者；單用阿卡波糖治療，餐后血糖控制滿意，但空腹血糖控制不好的2型糖尿病患者；1型糖尿病患者胰島素用量較大，餐后高血糖不易控制者。a—糖苷酶抑制劑作用于胃腸道局部，藥物很少被吸收入血，輕度肝腎功能不良者仍可使用。

　　治療方案：睡前注射中效胰島素（NPH）控制空腹血糖，白天口服a—糖苷酶抑制劑（如拜唐蘋）控制餐后血糖的升高，拜唐蘋的初始劑量為50毫克，每日3次，進(jìn)餐時(shí)與第一口飯嚼碎吞服。然后根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量，常用量每次50～100毫克，每日3次。以上是2型糖尿病的治療方案。1型糖尿病治療方案可采取胰島素強(qiáng)化治療加拜唐蘋。

　　注意事項(xiàng)：注意監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖來(lái)糾正。妊娠婦女及兒童不宜用本方案。由于a—糖苷酶抑制劑的降糖效果相對(duì)較弱，在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來(lái)選擇。

　　4．噻唑烷二酮類藥物和胰島素聯(lián)用

　　作用機(jī)制：噻唑烷二酮類可增強(qiáng)人體外周組織對(duì)胰島素的敏感性，顯著改善胰島素抵抗，減少外源性胰島素用量；降低血漿游離脂肪酸水平；不刺激胰島素分泌，可保護(hù)胰島B細(xì)胞功能。本品與胰島素聯(lián)用，可改善血糖控制，使胰島素用量減少10％-25％。

　　應(yīng)用指征：磺脲類藥物治療發(fā)生繼發(fā)性失效，有明顯胰島素抵抗的2型糖尿病患者。

　　治療方案：白天口服羅格列酮，睡前注射1次中效胰島素。羅格列酮的初用劑量為4毫克，每日1次，然后根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量。常用量每日4-8毫克，每日1～2次。

　　注意事項(xiàng)：注意監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。1型糖尿病、妊娠婦女及兒童不宜用本方案。胰島素增敏劑必須在有內(nèi)源性胰島素的情況下方能發(fā)揮治療作用；對(duì)那些病程較長(zhǎng)、自身胰島素嚴(yán)重不足的2型糖尿病患者，可在補(bǔ)充胰島素的同時(shí)加用噻唑烷二酮類藥物，兩藥合用有協(xié)同降糖作用。因胰島素增敏劑可使體重增加，胰島素也能夠增加體重，兩藥合用時(shí)一定要注意監(jiān)測(cè)患者的體重，嚴(yán)格控制飲食。胰島素和噻唑烷二酮類藥物均可能導(dǎo)致水鈉潴留，因此，老年人或心功能不全的糖尿病患者不宜將兩藥聯(lián)用。

　　特別提醒

　　1. 前面介紹的主要是胰島素與一種口服降糖藥的組合，根據(jù)臨床需要，胰島素也可與多種口服降糖藥聯(lián)用。

　　2. 在應(yīng)用聯(lián)合治療方案時(shí)，如果補(bǔ)充的胰島素劑量接近生理量（大約40單位／日），說(shuō)明患者胰島功能已經(jīng)嚴(yán)重衰竭，此時(shí)應(yīng)改為胰島素替代治療（單純胰島素治療）。

（責(zé)任編輯：梅一多）