“大夫，我最近太忙，給我打針吧，打針見效快。”這種跟大夫“討價還價”的情景，很多人都曾親身經歷。北京大學第三醫院藥劑科的一項調查顯示，門診注射室里正在輸液的病人有近一半是主動向醫生提出輸液要求的。很多基層臨床醫生在口服藥和注射劑的選擇之中，也往往更傾向于后者。看來在給藥途徑的選擇上，醫患雙方很容易達成“共識”。

這種“共識”科學嗎？在從事合理使用注射劑對照干預研究的北京大學第三醫院藥劑科。

北大三院藥劑科翟所迪主任和劉芳藥師等曾聯合北京積水潭醫院、天壇醫院、垂楊柳醫院、海淀醫院和宣武醫院的藥劑科同事，開展過“合理使用注射劑的對照干預研究”，其研究成果獲得北京地區藥學學術論文獎。

誤區一：濫用注射劑

翟所迪說：“世界衛生組織專家將對我們的課題進行評議審核，一旦得到他們的承認和資助，對于課題的推廣將大有裨益。”

劉芳藥師的一份世界衛生組織“安全注射全球網絡”2002年國際會議的宣傳畫。宣傳畫的主題詞是：“安全注射，拯救生命。”畫面上，護士正在用針管吸取注射液，一位黑人母親抱著病中的孩子，目光殷殷。旁白是：他的生命和她的信任就在你手中。

翟主任告訴記者，據調查，北京地區10家三級甲等醫院的注射劑使用率在10％左右，農村有些地方75.6％的處方中含有注射用藥，而發達國家的注射劑使用率卻在4％以下。濫用注射劑將增加肝炎傳播的可能性，感染艾滋病的風險也隨之增加。不發達地區存在相當嚴重的不潔注射行為，比如注射器重復使用，注射器質量不合格等，這給患者帶來了更多安全隱患。注射劑的不良反應通常較重，發生頻率也比較高。尤其是中藥注射劑成分比較復雜，注入人體，強迫人體去代謝，本身就已經有潛在的危險，如果再與其他藥物配伍，可能發生的藥品不良反應往往難以預測。

翟主任特別強調了注射劑中微粒的危害問題。應用于人體的輸液中，最理想的微粒限度當然是“零微粒”，但即使是質量合格的注射劑也達不到這個要求。注射劑中較大的微粒可造成局部循環障礙，引起血管栓塞。微粒過多可造成局部堵塞和供血不足，并進一步導致組織缺氧，產生水腫和靜脈炎。異物還可從血管侵入組織，由于巨嗜細胞的包圍和增殖引起肉芽腫。如果輸液器、藥品等質量再不合格，輸液配伍存在問題，微粒造成的后果將更為嚴重。

誤區二：不合理使用注射劑

基于以上危害，北大三院等醫院聯合制定了《合理使用注射劑手冊》，提醒醫生注意自己的診療行為。

翟主任說，在調查中我們還發現，一些醫生將某些針劑給患者口服，理由是針劑純度高、效果好。事實上，這是不科學的。

據他介紹，針劑的純度確實比口服制劑高，其制作工藝相對比較復雜，但是在除去雜質的同時有效成分也會損失，因此注射劑中的有效成分比口服制劑要少。北大三院藥劑科曾經作過一個實驗，將雙黃連的針劑、口服液、顆粒劑中的主要有效成分黃芩甙和綠原酸的含量進行了測定對比，發現精制步驟最少的雙黃連顆粒劑，含有效成分的量最高，而精制提純的雙黃連注射劑和口服液，綠原酸和黃芩甙的含量則相對較少。這個測定結果告訴我們，將針劑改為口服，沒有臨床意義。

從另一個角度看，針劑占用的衛生資源高于口服制劑，這表現在藥品價格上：雙黃連注射劑的價格是雙黃連口服液的5倍。因此口服注射劑也不符合藥物經濟學原則。

有人選擇針劑是考慮到其生物利用度普遍高于口服藥。對此，翟主任解釋說，現在一些口服藥的生物利用度已經超過了90％，而且藥物的生物利用度并非越高越好，這其中還有人體耐受的問題。比如治療小細胞肺癌的足葉乙甙，其口服液的生物利用度大約為50％，注射劑則高達100％，但是口服后血氧濃度平穩，患者可以較長時間服用，而注射劑患者則很難耐受。

另外，注射劑用于滴眼也不可取。滴眼液有其特殊的質量標準和要求，有些標準如pH值、滲透壓等甚至高于注射劑。另外，開啟注射劑易產生玻璃屑，可能對眼睛造成傷害。

對策：行政干預＆宣傳教育

值得注意的是，同是注射劑，不同規格、不同給藥途徑的制品是不能隨意替代的。肌肉用注射劑用于靜脈注射或滴注，可能引起嚴重的不良反應，甚至危及生命。

濫用注射劑已成為一些醫生的習慣，要改變這種習慣難度不小。

北大三院藥劑科每年給新入院的大夫開辦一次合理用藥的講座，其中就包括合理使用注射劑的相關知識，但只算選修學分。他們還和醫務處聯合制定了《醫院注射劑合理使用辦法》，下發到臨床各科室醫師手中，并張貼在醫院門診診室。在他們做干預研究課題的一年中，各醫院統計均表明，接受干預組處方注射劑使用率有所下降，不合理使用注射劑行為有所減少。

遺憾的是，課題結束后，干預效果并未有效持續。翟主任認為，要真正推廣合理使用注射劑的觀念行政干預至關重要。如果能夠引起衛生行政部門的重視，制定出一個規范性文件強制執行；如果醫院有關部門定期對處方進行檢查，對不合理使用注射劑的醫生進行批評教育和經濟處罰，這項工作就好開展了。

對患者進行宣傳教育也不可或缺，讓他們了解注射劑的基本常識，糾正一些錯誤觀念，減少注射要求，對合理使用注射劑也是一個有力推動。

而且，“隨著醫保制度逐步健全，注射劑的使用率自然會下降，畢竟注射劑價格遠高于口服劑，群眾會考慮自己的經濟承受能力。”劉芳這樣推想。

《合理使用注射劑手冊》提醒醫生：

注射劑合理使用原則

1、注射劑均應視為處方藥。患者使用注射劑，須持有醫生處方。

2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。

3、在不同給藥途徑的選擇上，能夠肌肉注射的就不靜脈注射。

4、必須注射的應盡可能減少注射次數，應積極采用序貫療法。

5、應嚴格掌握注射劑量和療程，抗生素使用一周無效，應考慮停藥或換藥。

6、應盡量減少注射劑聯合使用的種類，以避免不良反應和配伍禁忌的出現。

推薦序貫療法

對于重度感染，近年提出的序貫療法，較通常采用的持續注射方法，可有效減少弊端。

序貫療法通常是指抗菌藥物治療中重度感染性疾病時，初期采用胃腸外給藥（一般為靜脈內給藥），當病人的病情一經改善（通常在用藥后3～5天），迅速轉換為口服抗菌藥的一種給藥方法。

序貫療法適用于治療呼吸道、泌尿道、消化道、皮膚和軟組織感染。在某些病例中，如腦膜炎或心內膜炎，口服給藥很難進入靶器官／組織，采用序貫療法是不適當的。多項研究指出，序貫療法最恰當的適應癥是呼吸道感染，如社區獲得性肺炎、氣管炎 target=_blank>慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺病。

下列情況必須注射給藥

1、吞咽困難，存在明顯的吸收障礙（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變）或潛在的吸收障礙，口服明顯降低生物利用度的藥物，沒有合適的口服劑型的藥物。

2、需要很高的組織藥物濃度，而口服給藥不易達到高濃度的情況；疾病嚴重、病情進展迅速，需要給予緊急治療的情況。

3、患者對口服治療依從性差。

注意中藥注射劑不良反應

據資料顯示，中成藥不良反應發生率的劑型依次是注射劑占31％、片劑占24％、丸劑占10％，其中中藥注射劑致過敏性休克位居第一，且有逐年增加的趨勢，原因包括其成分中含有蛋白、多糖、多肽等；提取的純度不夠；多種中藥提取，各成分互相作用；含有助溶劑、增溶劑等。

具體來說，中藥注射劑存在以下問題：

1、配伍不當。中藥注射劑的配伍難度較大，實驗數據不充分，配伍后微粒增加，不良反應發生率高。對中藥注射劑的配伍研究，遠不如西藥完善，配伍禁忌無章可循。

2、適應癥不明確。有限的經驗普遍化，不考慮患者的個體差異，不同的患者都用同一種藥。

3、隨意加大藥品劑量，超過藥品說明書推薦的使用濃度。